第四节 急性白血病（2 / 2）

（3）中枢神经系统浸润 白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病。ALL多见，表现为头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿、脑膜刺激征等。脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数增多；将脑脊液离心沉淀行涂片检查可发现白血病细胞。

（4）睾丸浸润 白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病，表现为睾丸肿大、触痛、硬韧，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。

（5）绿色瘤 是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。

（6）其他器官浸润 少数患儿有皮肤浸润、心脏浸润、肾浸润、胃肠道浸润等。

【辅助检查】

1.外周血象 红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。

2.骨髓象 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下。

【诊断】

典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可做出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。

【鉴别诊断】

需与再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、类白血病反应、风湿性关节炎鉴别。

【治疗原则】

急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是：早期诊断、早期治疗；按照类型选用不同的化疗方案；药物剂量要足，早期给予连续强烈化疗；要长期治疗，交替使用多种药物。同时，要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2.5～3.5年者方可停止治疗。

1.一般治疗 加强护理，给予高蛋白、高热量饮食，注意保护性隔离，防治合并感染。根据贫血、出血情况，适当输血或血小板。

2.化学疗法（化疗）目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解、以至治愈。常用化疗药物有十余种，应用原则是：1按白血病类型选择化疗方案：急性林巴细胞白血病多选泼尼松（P）、长春新碱（VCR）、甲氨蝶呤（MTX）、柔红霉素（DNR）等，急性非淋巴细胞白血病多选用阿糖胞苷（Ara-C）、三尖杉酯碱（H）、6-硫鸟嘌呤（6-TG）、环磷酰胺（CTX）等，较新药物如VP-16、VM-26等也应用于临床。2联合用药：多以不同作用机制和不同细胞周期特异性的多种药物合用，以增强疗效，防止耐药。难治病例有时需要3～5中药联合的强烈化疗方案。3短程间歇治疗：化疗药均有一定毒性，宜间断给药，一般用药5～7日，间歇7～14日，以使正常细胞恢复。化疗程序如下。

（1）诱导缓解治疗 是患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，其目的是最大程度迅速地杀灭白血病细胞，恢复造血功能，从而尽快达到完全缓解。一般需经3～4个疗程。急性淋巴细胞白血病的诱导治疗方案多主张使用VPLD方案，即长春新碱、泼尼松、左旋门冬酰胺酶和柔红霉素；急性非淋巴细胞白血病多使用DA方案（柔红霉素和阿糖胞苷）、HA方案（三尖杉酯碱和阿糖胞苷）等。

（2）巩固治疗 目的是在缓解状态下最大限度地杀灭白血病细胞，有效地防止早期复发。一般为继续使用原诱导方案1～2个疗程。

（3）预防髓外白血病 由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，中枢神经系统白血病（CNSL）在3年化疗期间的发生率可高达50%左右；睾丸白血病（TL）的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此有效的髓外白血病的预防是白血病特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键之一。急性淋巴细胞白血病通常首选大剂量甲氨蝶呤+四氢叶酸钙方案，配合甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松三联药物鞘内注射治疗。急性非淋巴细胞白血病选用三联药物鞘内注射。

（4）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治 由于大多数药物不易进入血-脑脊液屏障，中枢神经系统的白细胞不能被杀灭，故CNSL是造成白血病复发或者死亡的重要原因之一，在治疗过程中一定要重视CNSL的防治。主要方法：1三联鞘内注射法（IT）：常用甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松三种药物联合鞘内注射，自诱导阶段即开始，每周1次，以后延长间隔时间；2大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸钙疗法：每10日为1疗程；3颅脑放射治疗：共照射18Gy，分15次于3周内完成。

（5）维持治疗 目的是继续杀灭体内残存的白血病细胞，防治复发，达到长期缓解或治愈需2种药物长期口服，并且定期间歇加强治疗和CNSL预防。直至3～4年不复发。

3.造血干细胞移植 造血干细胞移植法不仅可提高患儿的长期生存率，而且还可能根治白血病。随着化疗效果的不断提高，目前5年无病生存率50%～70%。

【预后】

近十年来由于化疗的不断改进，急性淋巴细胞白血病已不再被认为是致死性疾病，5年无病生存率达70%～80%；急性非淋巴细胞白血病的初治完全缓解率亦已达80%，5年无病生存率为40%～60%。