第三节 腹泻病（1 / 2）

腹泻病（diarrhea）是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病，根据病因分为感染性和非感染性两类，以前者更为多见。发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数，夏秋季发病率最高，是我国儿童重点防治的“四病”之一。

【病因】

1.易感因素 婴幼儿易患腹泻，主要与下列因素有关。

（1）消化系统特点 婴儿消化系统的发育还不成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低，不能适应食物质和量的较大变化；婴儿生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠的负担较重，消化功能经常处于紧张状态，因此易发生消化功能紊乱。

（2）机体防御功能差 胃内酸度低，婴儿胃排空快，对进入胃内的细菌杀灭能力弱；婴儿血液中免疫球蛋白（尤其是igm、iga）和胃肠道分泌型iga均较低，免疫功能较差；正常肠道菌群对入侵的致病微生物有抵抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用广谱抗生素等引起肠道菌群失调，均易愚肠道感染。

（3）人工喂养 人工喂养儿由于牛乳等动物乳类中所含的体液因子（分泌型iga、乳铁蛋白等）和巨噬细胞及粒细胞等在加热时被破坏，且食物和食具又易污染，故人工喂养儿肠道感染发病率明显高于母乳喂养儿。

2.感染因素

（1）肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。以前两者多见，尤其是病毒。

1）病毒感染：80%以上婴幼儿腹泻由病毒引起，其中以轮状病毒（rotavirus）引起秋季腹泻最常见。其次为埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状病毒以及杯状病毒等。

2）细菌感染（不包括法定传染病）：1致腹泻大肠埃希菌能引起腹泻的大肠埃希菌菌株大致可分为5大组：致病性大肠埃希菌、产毒性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、出血性大肠埃希菌，黏附-集聚性大肠埃希菌；2空肠弯曲菌可直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，有些菌株还可产生肠毒素；3耶尔森菌除侵袭小肠、结肠壁细胞外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻；4其他，沙门菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等亦可引起腹泻。

3）真菌：长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素，使机体免疫功能低下，亦易发生真菌性肠炎。如假丝酵母菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白假丝酵母菌多见。

4）寄生虫：常见为蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。蠕虫感染偶可发生腹泻。

（2）肠道外感染 患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染以及其他急性传染病时均可伴腹泻，由于发热及病原体的毒素作用可使消化功能紊乱所致。有时肠道外感染的病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。

（3）肠道菌群紊乱 长期大量使用广谱抗生素使正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌或白假丝酵母菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。

3.非感染因素

（1）饮食因素 喂养不当是引起轻型腹泻的常见原因，多见于人工喂养儿。进食过多、过少、不定时，食物成分不适宜，如过早喂给大量的淀粉类或脂肪类食物，或突然改变食物品种或断乳，均可引起消化功能紊乱而发生腹泻。个别婴儿对牛乳或其他食物过敏或不耐受（如乳糖酶缺乏），喂食后可发生腹泻。

（2）气候因素 气候骤变，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴又吃乳过多，加重消化道负担，均易诱发腹泻。

（3）精神因素 精神紧张可致肠道功能紊乱，引起腹泻。

【发病机制】

导致腹泻的机制有：1肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；2肠腔内电解质分泌过多；3炎症所致的液体大量渗出；4肠道运动功能异常等。由此可将腹泻分为“渗透性”“分泌性”“渗出性”和“肠道功能异常”等四种类型。临床上的腹泻是在多种机制共同作用下发生的。

1.非感染性腹泻 主要是饮食不当引起。当进食过量或食物成分不恰当时，食物不能充分消化和吸收，积滞于小肠上部；使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部细菌的繁殖和上移，并分解食物使之发酵、**，即所谓内源性感染，导致消化功能紊乱。加之食物分解后产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高（渗透性腹泻），并协同**性毒性产物（如胺类等）刺激肠壁，使肠蠕动增加，引起腹泻、脱水和电解质紊乱。

2.感染性腹泻 病原微生物随着污染的饮食或水进入消化道，也可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。当机体防御能力下降时，大量病原微生物侵袭并产生毒素，可引起腹泻。肠道感染的病原不同，发病机制亦不同。

（1）细菌性肠炎

1）肠毒素性肠炎：各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如产毒性大肠埃希菌可产生肠，毒素并可同时具有其他毒性而影响小肠功能。细菌不侵入肠黏膜，不产生病理形态学变化。临床上除腹泻脱水外不发热，粪便无白细胞。病原体侵入肠道后细菌在肠腔内繁殖并释放不耐热肠毒素（lt）和耐热肠毒素（st），分别与小肠黏膜上皮细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶和鸟苷酸环化酶。腺苷酸环酶可使atp转变为环磷酸腺苷，鸟苷酸环化酶使ctp转变为环磷酸鸟苷，两者都引起肠道水分和氯化物分泌增多，并抑制钠的再吸收，致使小肠液总量增多，当超过结肠的吸收限度就会发生大量水样腹泻导致脱水和电解质紊乱。

2）侵袭性肠炎：由各种侵袭性细菌感染导致渗出性腹泻。如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等。上述细菌可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使肠黏膜发生充血、水肿、渗出，甚至发生溃疡而出现黏液脓血便。由于结肠炎性病变，不能充分吸收从小肠进入结肠的液体，某些细菌还可产生肠毒素，故亦可发生水泻。一般都有发热、腹痛，甚至里急后重等症状。

（2）病毒性肠炎 各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性、坏死，其微绒毛肿胀、不规则和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，致使肠壁吸收水和电解质的功能发生障碍，肠液在肠腔内大量积聚而导致腹泻。同时，继发的双糖酶分泌不足使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高；双糖的分解不全也造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失，结果出现水样腹泻。

【临床表现】

1.按病情分型

（1）轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致，也可由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。主要是胃肠道症状，食欲缺乏，有溢乳、呕吐；大便每日10次以内，稀薄，呈黄或黄绿色，稍有酸味，粪便镜检可见大量脂肪球。全身症状不明显，精神尚好，体温大多正常，偶有低热，体重不增或稍降，无脱水症状，多在数日内痊愈。

（2）重型腹泻 有明显脱水和全身中毒症状，其特点如下。

1）多由肠道内感染所致：常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神委靡、意识蒙眬，甚至昏迷。

2）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日十至数十次。大便呈黄绿色、黄色或微黄色，每次量多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。粪便镜检可见脂肪球及少量白细胞。

3）水、电解质和酸碱平衡失调：1脱水：因腹泻与呕吐导致体液丢失及摄入量不足引起脱水。脱水性质和程度轻重不一，其临床症状严重程度也存在差异。由于腹泻患儿丧失的水和电解质比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。2代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多（酮血症）；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积（乳酸血症）；以及肾血流量不足，肾功能减低，尿量减少，酸性代谢产物潴留等，绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒。3低钾血症：胃肠液中含钾较高，腹泻和呕吐可丧失大量的钾；进食少，钾入量不足；肾保留钾的功能比保钠的功能差，血清钾虽低，但尿中仍有一定量的钾继续排出；故腹泻患儿均有不同程度的低钾，尤其是久泻和营养不良儿。4低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般多不严重。腹泻较久或有活动性佝偻病的患儿血清钙较低，但在脱水和酸中毒时，由于血浓缩和离子钙增加，可不出现低钙症状。输液后血清钙被稀释和酸中毒被纠正，血清钙降低，离子钙减少，易于出现手足搐搦或惊厥。极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状，常在血清钠、血清钾都恢复正常以后出现。当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥，用钙剂治疗无效时，应想到缺镁的可能。

2.按病程分型

（1）急性腹泻 病程在2周以内。

（2）迁延性腹泻 病程在2周至2个月。

（3）慢性腹泻 病程在2个月以上。

3.不同病原所致肠炎的临床特点

（1）轮状病毒肠炎 轮状病毒是儿童秋冬季腹泻常见的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿，＞4岁者少见。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿可有呕吐，并可先发生于腹泻。大便次数增多，每日可达10次左右，量多、黄或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。重者可出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性，数日后呕吐渐停，腹泻减轻逐渐停止。病程一般为3～8日，少数较长。粪便镜检偶有少量白细胞。

（2）大肠埃希菌肠炎 多发生在气温较高的季节，以5～8月份为多见。

1）致病性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2日，起病较缓。粪便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便，伴较多黏液，有发霉臭味，镜检有少量白细胞。常伴呕吐，重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病程1～2周，体弱儿病程迁延。

2）产毒性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2日。起病多较急，病情轻重不一。主要症状为腹泻、呕吐、脱水。粪便呈蛋花汤样或混有黏液，镜检无白细胞，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。一般病程为5～10日，亦可较长。

3）侵袭性大肠埃希菌肠炎：潜伏期为18～24小时，起病急，高热，腹泻频繁，粪便呈黏冻状含脓血，常伴有恶心、呕吐、腹痛，可有里急后重。全身中毒症状多较严重，甚至发生休克。

4）出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始时为水样便，以后转为血性，有特殊臭味。可有腹痛，粪便镜检有大量红细胞，常无白细胞。体温多正常。