第四节 肺炎（1 / 2）

肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。其共同临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中细湿啰音。肺炎是儿科常见病，尤多见于婴幼儿，是我国住院儿童死亡的第一位原因，已被我国卫生部列为儿科重点防治的四大疾病之一。

【分类】

目前尚无统一的分类方法，常用者主要为以下四种分类方法。临床上如果病原体明确，则按病因分类，以便指导治疗，否则按病理分类。

1.病理分类 按解剖部位分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。

2.病因分类 分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎等。

3.病程分类 分为：1急性肺炎，病程＜1个月者；2迁延性肺炎，病程1～3个月者；3慢性肺炎，病程＞3个月者。

4.病情分类 分为：1轻症，以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状；2重症，除呼吸系统受累外，其他系统也可受累，且全身中毒症状明显。

一、支气管肺炎

支气管肺炎（bronchopneumonia）为小儿最常见的肺炎，好发于3岁以下婴幼儿，全年均可发病，冬春寒冷季节多见。通风不良、空气污染、营养不良、维生素d缺乏性佝偻病、先天性心脏病及免疫功能低下等均易发生本病。

【病因】

本病常见的病原体为病毒和细菌。病毒主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。细菌主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。近年来肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎也逐渐增多。部分患儿在病毒感染的基础上继发细菌感染，称为混合性感染。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行进入肺部。

【病理改变】

肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围组织蔓延，呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。不同的病原造成的肺炎病理改变亦有不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。

【病理生理变化】

本病主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。

1.呼吸系统 由于通气和换气障碍，氧进入肺泡和氧从肺泡弥散至血液均发生障碍，血液含氧量下降，动脉血氧分压（pao2）和动脉血氧饱和度（sao2）均降低，致低氧血症。当sao2＜85%，还原血红蛋白＞50g/l时，则出现发绀。肺炎的早期，以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显co2潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比。随着病情的进展，换气功能严重障碍，在缺氧的基础上出现co2潴留，此时pao2和sao2下降，paco2升高，当pao2＜50mmhg, paco2＞50mmhg, sao2＜85%时即为呼吸衰竭。为增加呼吸深度，以吸进更多的氧，呼吸辅助肌也参加活动，因而出现鼻翼扇动和三凹征。

2.循环系统 病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，使右心负荷增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍、休克，甚至出现dic。

3.消化系统 低氧血症和病原体毒素可使胃肠黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落，导致黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹。毛细血管通透性增高，可致消化道出血。

4.神经系统 严重缺o2和co2潴留使血与脑脊液ph值降低，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加。严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、atp生成减少和na+，k+-atp酶转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留，导致脑水肿。此外，病原体毒素作用亦可引起脑水肿。

5.酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺o2时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒。同时由于co2排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出co2，可致呼吸性碱中毒，血ph值变化不大；而6个月以下的婴儿，代偿能力较差，co2潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺o2和co2潴留导致肾小动脉痉挛而引起水、钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症。

【临床表现】

1.轻症肺炎 仅以呼吸系统症状为主，大多数起病较急。

（1）症状 1发热：体温可达39～40c，热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升；2咳嗽：一般在早期为刺激性干咳，较频繁，极期咳嗽反而略减轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；3气促：多于发热咳嗽之后发生，呼吸加快，每分钟可达40～80次，并有鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、唇周发绀。

（2）肺部体征 早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两肺下方及脊柱旁较多，吸气末更为明显。当病灶融合扩大时，可出现肺实变体征，如语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音。

2.重症肺炎 除呼吸系统外，还可累及循环、神经和消化系统，出现相应的临床表现。

（1）循环系统 常见心肌炎和急性心力衰竭。心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图异常。出现下列表现应考虑并发心力衰竭：1呼吸突然加快＞60次/分；2心率突然＞180次/分；3突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；4心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；5肝在短期内迅速增大＞2cm；6尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具备前五项即可诊断心力衰竭。

（2）神经系统 轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡；脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、球结膜水肿、脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

（3）消化系统 轻症常有食欲减退、吐泻、腹胀等；重症可引起中毒性肠麻痹，甚或麻痹性肠梗阻，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时可呕吐咖啡样物，粪潜血阳性或排柏油样便。

【并发症】

若在肺炎治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退，或退而复升，均应考虑有并发症的可能。

1.脓胸（empyema）胸膜腔因化脓感染造成积脓时称为脓胸。常为葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。表现为体温不降，呼吸困难加重；患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到支气管呼吸音。积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔、气管移向健侧。

2.脓气胸（pyopneumothorax）肺边缘的脓肿破裂，与肺泡和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为患儿在肺炎病程中突然病情加重，剧烈咳嗽、烦躁、发绀、呼吸困难；叩诊在胸腔积液的上方呈鼓音，下方为浊音；听诊呼吸音明显减弱或消失。若支气管胸腔瘘的裂口处形成活瓣，空气只进不出，则形成张力性气胸，将严重影响呼吸与心脏功能。

3.肺大疱（pneumaltocele）因细支气管管腔炎症性肿胀狭窄，渗出物黏稠，形成活瓣性阻塞，空气能吸入而不能呼出，导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。多由金黄色葡萄球菌感染引起，可单发，也可多发；体积小者无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。

4.其他 可并发肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。

【辅助检查】

1.外周血检查

（1）白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞数多增高，但幼儿、体弱儿及重症肺炎者，白细胞总数可正常或反而降低；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，分类以淋巴细胞为主，有时可见异型淋巴细胞。

（2）四唑氮蓝试验（nbt）细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时，nbt阳性细胞增多。正常值＜10%，如＞10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增加。

2.病原学检查

（1）细菌培养 深部痰液、气管吸出物和脓腔穿刺液等进行细菌培养，可明确病原菌。但需时较长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。

（2）病毒分离和鉴别 于起病7日内取鼻咽或下呼吸道分泌物（限气管插管者）标本进行病毒分离，阳性率较高，但需时亦长，不能做早期诊断。