第四节 猩红热（1 / 2）

猩红热（scarlet fever）是由a组乙型溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传染病，也是一种常见的出疹性疾病。临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹退后有明显脱屑或片状脱皮，少数患儿在发病2～3周后可发生急性风湿热、肾小球肾炎等并发症。

【病原学】

链球菌广泛存在于自然界，健康人的皮肤、鼻咽部、肠道等处均可带菌，是人类主要的致病菌和常见的化脓性细菌，可引起猩红热、丹毒、咽峡炎、心内膜炎、各种化脓性感染、败血症等，还可引起中毒休克综合征、变态反应疾病（风湿热、链球菌感染后肾炎等）。链球菌种类很多，根据是否引起溶血及溶血的轻重分：乙型（α）链球菌（完全溶血，致病），甲型（α）链球菌（不完全溶血，又叫草绿色链球菌，条件致病菌），丙型（γ）链球菌（不溶血，不致病）；根据乙型溶血性链球菌细胞壁上所含的多糖类c抗原不同，将其分组为a～h、k～v，20个组，其中a组是最主要的致病菌株，占人类链球菌感染的95%，也包括猩红热。链球菌对各种自然因素有一定抵抗力，在痰液、脓液等渗出物中可生存数周，但不耐热，加热到55～60c，30分钟即可杀死，易被各种化学消毒剂杀灭。

【流行病学】

1.传染源 病人（猩红热、链球菌咽峡炎）及健康带菌者都是本病的传染源。病人传染期大致是发病后1周内，以发病前24小时至疾病高峰期传染性最强。

2.传播途径 主要是通过呼吸道（飞沫）传播，或直接密切接触传播，亦可经破损皮肤感染，通常引起外科型猩红热。

3.易感者 人类对猩红热普遍易感，感染后可获得同型的抗菌免疫和抗毒免疫力。

4.流行特征 全年可发病，冬春季节多见；多见于＞3岁小儿，尤以5～15岁多见。目前由于广谱抗生素使用，尤其是青霉素的应用，重型猩红热比较少。

【发病机制】

链球菌菌壁上具有多种蛋白抗原成分，其中m抗原最重要，具有抗吞噬和抗吞噬细胞内的杀菌作用，根据m蛋白抗原性不同进行血清型分型，分为80多个血清型，不同血清型间无交叉抗原性，也无交叉免疫。链球菌产生和释放多种外毒素和侵袭性酶。红疹毒素（erythrogenic toxin）是a组乙型溶血性链球菌释放一种致热外毒素，是引起猩红热最主要的致病因子，在临床上主要引起发热和皮疹，红疹毒素有三种不同的抗原型，即a、b、c三型，三型之间无交叉抗原性，因此抗红疹毒素的抗体具有型特异性。另外还有溶血素o和s、链激酶、透明质酸酶、链道酶等参与细菌对人体的致病作用，并可产生相应抗体（溶血素s除外）。

a组乙型溶血性链球菌随病人的飞沫到达易感者的咽部进行繁殖，通过细菌的致病力（毒素、酶等），引起局部组织的充血、水肿，甚至发生化脓性改变，引起咽峡炎或扁桃体炎；细菌释放出的红疹毒素入血，产生毒血症，出现发热、神纳差等中毒症状，同时出现皮疹。

【病理改变】

红疹毒素引起皮肤真皮层广泛的毛细血管炎（毛细血管广泛充血），皮肤弥漫性充血发红；同时因毛囊周围炎（毛囊周围皮肤水肿，上皮细胞增生，伴白细胞浸润），形成粟粒丘疹，明显的则呈鸡皮样；在恢复期因表皮细胞的坏死、角化，形成脱屑或片状脱皮。

【临床表现】

本病潜伏期1～7日，平均为2～4日。

1.普通型

（1）前驱期 从发热开始到出皮疹前，一般12～24小时（＜24小时），少数达48小时。1发热：为首发症状，急性起病，以发热开始，体温迅速升高达39c以上，同时伴有全身不适、头痛等中毒症状；2咽峡炎：年龄较小的表现为恶心、呕吐，年长儿可主诉咽痛，吞咽时加重，咽充血，腭扁桃体充血肿大，有的患儿扁桃体表面有黄白色点状或片状的渗出物，容易擦去，软腭可见出血点或者细小丘疹；3部分患儿颈部、颌下淋巴结增大、触痛。

（2）出疹期 多于发热24小时内即开始出现皮疹，此期发热更明显，咽痛更突出，此期的主要表现为皮疹。

1）皮疹：1出现时间，在发热后的12～24小时内出疹，24小时内出齐，2～4日消退，重者可持续7日；2皮疹形态，皮肤弥漫性充血发红，在此基础上有细小的粟粒疹，明显的可呈鸡皮样皮疹，触之有砂粒感或粗糙感，疹间无正常皮肤；3出疹顺序，通常最先从耳后、颈部、腋下开始，然后累及躯干、四肢，24小时内迅速波及全身。

2）特殊体征：1“贫血性皮肤划痕”征，将手指按压在出疹的皮肤上，红色的皮肤变苍白，留下苍白的指印，放开后很快又恢复红色；2环口苍白圈（circumoral pallor），患儿面颊部潮红，无皮疹，而口唇周围血管不丰富，相对苍白；3帕氏线（pastia线），在患儿皮肤皱折处（如腹股沟、肘部、腋窝等部位），皮疹密集分布，并伴有皮下出血，形成紫红色线条；4“红草莓舌”（或“杨梅舌”），前驱期患儿舌部覆盖白苔样物，舌**红肿，为“白草莓舌”；出疹期，白苔脱落，显露出鲜红的舌面，红肿的舌**突出，称为“红草莓舌”。

（3）恢复期 皮疹3～5日后颜色转暗，按出疹顺序消退；疹退后1周左右出现脱皮，病情轻者表现为糠麸样脱屑，明显的呈片状脱皮，严重者呈手套样、袜套样脱皮。脱皮的轻重主要与皮疹的轻重相关，出疹期皮疹重，脱皮就明显。此期体温开始下降，咽峡炎好转。

2.其他类型猩红热

（1）轻型猩红热 近年来有增多（因抗生素广泛应用，如青霉素的使用），特点：1发热轻，甚至无发热；2咽峡炎表现轻；3皮疹稀疏，色淡，仅见于颈部、胸部或腹部，消退快；4常无特殊体征。由于轻型猩红热临床表现较轻，不典型，容易漏诊，以致未能给予恰当的治疗或疗程不够，使得继发性肾小球肾炎、风湿热等变态反应性并发症的机会增多。

（2）重型猩红热（中毒型）现已少见。全身中毒症状重，表现为骤然高热，甚至可发生感染性休克及意识障碍；咽峡炎严重；皮疹密集，甚至为出血性皮疹；并发症多，中毒性脑病、中毒性心肌炎，甚至出现中毒休克综合征，病死率高。

（3）外科型猩红热 a组乙型溶血性链球菌经皮肤伤口侵入机体，皮疹从伤口开始最明显，然后波及全身，伤口处可有局部炎症表现（红、肿、热、痛），而没有咽峡炎和“草霉舌”表现。

【并发症】

1.化脓性并发症 为近期并发症，细菌可以从咽部，向临近组织扩散，引起中耳炎、蜂窝织炎、颈部淋巴结炎、咽后壁脓肿等；细菌还可以进入血液循环，繁殖并释放毒素导致败血症，并在其他部位形成迁徙性化脓性病灶，如肺炎、脑膜炎、关节炎、骨髓炎等。